Antenatal Hidronefroz

Antenatal hidronefroz, anne karnındayken bebeğin böbreklerinde oluşan bir sorunun tespit edilmesi durumudur. Gebelik sürecinde annenin düzenli doktor kontrolüne gitmesi ve ultrason incelemeleri sırasında bu durumun teşhisinin konulmasıyla ilerler. Her iki böbreği etkileyip etkilemediği önemli bir konudur. Hafif vakalar doğumdan sonra düzelebilirken ciddi vakalar tedavi gerektirir.

Antenatal Hidronefroz Nedir?

Antenatal hidronefroz, gebelik sırasında anne karnındaki bebeklerin böbreklerinde görülen bir sorundur. Hidronefroz, böbreğin idrarın normal akışının engellendiği durumda idrarın birikmesiyle oluşur. Antenatal hidronefroz ise gebelik sırasında bu durumun ultrason ile tespit edilmesidir.

Anne karnında yapılan rutin ultrason muayeneleri sırasında tespit edilir. Bu sorunun şiddeti ve tedavi gerekliliği, hastalığın derecesine, idrar akışındaki sorunlara ve diğer faktörlere bağlıdır.

Antenatal Hidronefroz Olduğunu Nasıl Anlarız?

Antenatal hidronefroz olduğunu doktor, gebelik sırasındaki rutin muayeneler ile ultrasonda anlar. Bundan dolayı doktor kontrolleri aksatılmadan bu gibi sorunları erken teşhis etmek gerekir. Ultrasonografi, fetüsün iç organlarının görüntülerini oluşturmak için yüksek frekanslı ses dalgalarını kullanır. Doktor, bu tarama sırasında bebeğin böbreklerini değerlendirir ve hastalığın belirtilerini tespit edebilir.

Hastalığın belirtileri; böbrek genişlemesi, böbrek pelvisinin genişlemesi, idrar birikimi, idrar yolunda tıkanıklık olarak görülebilir. Bu belirtiler ile doktor teşhis koyabilir. Buna uygun şekilde tedavi planı yapılır.

Anne karnında (antenatal dönem) iken yapılan ultrasonografik incelemelerin yaygınlaşması ile böbrek genişlemesi olan (hidronefroz) olguların sayısı da dramatik olarak artmıştır. Antenatal hidronefrozun sıklığı yaklaşık % 0,5-5,4 arasında değişmektedir. Bu olguların doğumda ve doğum sonrasında % 41-88’i tamamen gerilemektedir, cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise % 4.1-15.4 arasındadır.

Antenatal Hidronefrozun Çeşitleri

Antenatal hidronefrozun çeşitleri; hastalığın şiddetine, her iki böbrekte olup olmadığına bağlı olarak değişmektedir.

İzole Antenatal Hidronefroz: Sadece bir böbrekte meydana gelir ve diğer böbrek sorunsuzdur. Hafif veya orta şiddette olur. Bebek doğduktan sonra kendiliğinden düzelebilir.

Bilateral Antenatal Hidronefroz: Her iki böbrekte de meydana gelir. Ciddi bir durumdur ve tedavi gerektirir. İdrar akışı engellenir ve idrar yolunda ciddi bir tıkanıklık olur.

Antenatal Hidronefroz Nedenleri

Antenatal hidronefrozun nedenleri aşağıdaki gibi sayılabilir.

• Geçici hidronefroz
• Pelviüreterik darlık
• Vezikoüreteral reflü
• Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter
• Multikistik displastik böbrek
• Çift toplayıcı sistem ± üreterosel
• Posterior üretral valv
• Diğer (üretral atrezi, ürogenital sinüs, prune belly sendromu, tümörler)

Antenal Hidronefrozda Takip

Antenal hidronefrozda takip, sağlık açısından ve olası komplikasyonların önlenmesi için gerekli ve düzenli yapılması gereken bir durumdur.

Doğum öncesi fetüste yapılan incelemelerde hidronefroz tanısı konmuş ve böbrek pelvis ön arka çap ölçümü 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri olan tüm olgular doğum sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır.

İntrauterin dönemde parankim incelmesi, kalikslerde genişleme, üreter dilatasyonu, ağır hidronefroz (böbrek pelvis ön arka çap >15 mm) olması yanında bu bulguların ilerleyici ve çift taraflı saptanması, mesanede dilatasyon, mesane duvarında kalınlaşma, kromozom anomalileri, çoklu sistem malformasyonu ve oligohidramnios bulunması durumunda doğumdan sonra ürolojik sorunun ağır olma olasılığı yüksektir. Bu olgular doğumdan sonra ürolojik değerlendirme ve erken tedavi gereksinimi gerektirir.

İntrauterin dönemde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester boyunca bir kez, çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına göre değişmek üzere doğuma kadar ayda bir kez ultrason yapılmalıdır.

İntrauterin dönemde tanısal ve tedavi edici girişim sadece alt üriner sistem obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Girişim kararı deneyimli merkez/ekip tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir. Gebeliğin 20. haftasından sonra hiçbir antenatal hidronefroz olgusunda -böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa gebelik sonlandırılmaz.

Antenatal Hidronefrozda Doğum Sonrası Takip

Antenatal hidronefroz öyküsü olan tüm yenidoğanlar yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir. Doğum sonrası ilk değerlendirmede böbrek pelvis ön-arka çapı ölçümü yanı sıra hidronefroz evreleme yapılmalıdır. Yenidoğan bebekte böbrek genişlemesi Evre 1 veya böbrek pelvis ön-arka çapı ölçümü 7 mm’den büyük olması hidronefroz olarak tanımlanmaktadır.

Doğum sonrası ilk hafta yapılan ultrason normal olsa bile sonraki değerlendirme 4-6. haftada tekrarlanmalıdır. Obstrüktif problemleri saptamada 4-6. haftada yapılan ultrason daha duyarlı ve değerlidir. Doğum sonrası ilk 4-6 hafta ısrar eden hidronefrozlu bebeklerin izleminde, sonraki ultrason değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi veya bunun artış oranı veya üreter dilatasyonu ya da kortikal incelme gibi hidronefrozun ağırlık göstergelerine göre belirlenmelidir.

Miksiyosistoüreterografi (Voiding) Çekilmesi Gereken Durumlar

Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebeklerde yaşamın 1-3 günü içerisinde,

Doğum sonrası US’lerde tek veya çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 veya üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisinde,

Antatal hidronefroz saptanmış ve izleminde ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren bebeklerde idrar steril olduktan sonra voiding çekilmelir.

Diüretik Renogram Çekilmesi Gereken Durumlar

Diüretikli renografi, yaşamın 6-8 haftası içerisinde çekilmelidir. Tercihen 99mTc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır. Değerlendirmede diferansiyel fonksiyonlar ile birlikte renogram eğrisi dikkate alınmalıdır. İşlem ultrason bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir tekrarlanabilir.

Orta-Ağır tek veya çift taraflı hidronefroz (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan hastalar, derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno grafi ile değerlendirilmelidir.

Cerrahi Açıdan Değerlendirilmesi Gereken Hastalar

Cerrahi açıdan değerlendirilmesi gereken hastalıklar aşağıdaki gibidir:

• Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler,
• Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler,
• Tekrarlayan İYE’lere neden olan VUR’lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler
• Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t1/2) >20 dakikadan uzun bulunan, akıma izin vermeyen ve/veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek fonksiyonunun % 40’dan düşük bulunan bebekler.
• “d” maddesindeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında ağırlaşması olan veya diferansiyel fonksiyonunda % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler (2C),
• Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN’u olan veya soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile birlikte değerlendirilmelidir.

Koruyucu Antibiyotik Tedavisi ve İYE Açısından Bilgilendirme

Tüm AH saptanan bebeklerin aileleri bu yaş grubunun subjektif İYE bulguları ve ateşli durumlarda mutlak rutin idrar tetkiki ve doğru şekilde alınmış idrar KAB’ının gerekliliği açısından bilgilendirilmelidir. Küçük bebeklerde ve aile bilinçlenene kadar aylık / 2 aylık rutin idrar tetkiki ve KAB alınabilir. Daha sonra İYE kliniğinden şüphelenildiğinde veya her ateşlendiğinde hekime başvurduğunda rutin idrar tetkiki yapılmalı, nitrit ve/veya lökosit esteraz pozitifliğinde KAB yapılmalıdır. Torba ile idrar alınırsa üreme olmaması değerlidir. Üreme olan torba idrarının çok güvenilir olmadığı akılda tutulmalı, kliniği olmadan çok sık üremesi olan hastalarda suprapupik aspirasyon ya da kateterle örnek alınmalıdır.

Erkek çocuklarda sünnet önerilebilir. İzlemde ateşli İYE tanısının konulması izlem planını VUR açısından değiştirir.

Orta-Ağır tek veya çift taraflı hidronefroz veya dilate üreteri olan hastalara tanı süreci sonuçlanıncaya kadar ya da izlem sürecinde ateşli İYE geçiren hastalara ve VUR saptanan tüm hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.