Hirschsprung hastalığı, fetüsün gelişimi esansında nöral krest hücrelerinin (enterik ganglion hücrelerinin öncüleri ki bunlar bağırsağın çalışmasında rol oynarlar) tamamen göç edememesinden kaynaklanan bir bağırsak motor bozukluğudur.
Hirschsprung hastalığı yaklaşık 5000 canlı doğumda 1'de görülür ve genel olarak erkek çocuklarda kız çocuklarına göre 3-4 kat daha fazla görülür.
Hirschsprung Hastalığı Nasıl Gelişir?
Normalde fetüs gelişimde beyinde toplu şekilde bulunan sinir hücreleri (nöral krest) bağırsak boyunca göç ederek bağırsağın duvarına yerleşirler. Gebeliğin 8. haftasında kalın bağırsağa ulaşan hücreler 12. haftada göçünü tamamlar ve anüse kadar ulaşır. Bu haftalarda tam olarak bilinmeyen bazı nedenler göç olayında duraksamaya yol açar. Göçün durduğu noktanın daha ötesinde bağırsağın çalışmasında rol oynayan sinir hücreleri yoktur. Göçte duraksama aganglionik (sinir hücresinden yoksun) bir segmente yol açar ve bu Hirschsprung hastalığına neden olur.
Bazen de hücreler göçünü tamamlamıştır ama göç ettiği yerde olgunlaşma sürecini tamamlayamamıştır, bunlar da Hirschsprung hastalığına benzeri hastalıklara neden olurlar.
Genetik-Hirschsprung hastalığı hastalarında çeşitli genlerdeki mutasyonlar tanımlanmıştır. Hirschsprung hastalığı çok sayıda nadir gendeki varyantların neden olduğu genetik olarak karmaşık bir hastalıktır. Bu nedenle, birden fazla patojenik varyanta sahip bireyler, daha az patojenik varyanta sahip olanlara kıyasla önemli ölçüde artmış riske sahiptir. Sendromik olmayan formlar için, uzun segmentli hastalık otozomal dominant kalıtımla bulaşma eğilimindedir ve kısa segmentli hastalık sıklıkla otozomal resesif veya çok faktörlü kalıtımı yansıtır. Etkilenen baskın gen, RET proto-onkojendir; bu gendeki mutasyonlar, bağırsak motor fonksiyonunda bir kayba neden olur. Glial hücre dizisinden türetilen nörotrofik faktör (GDNF) ve nörturin, normal enterik sinir sistemi gelişimi için gerekli olan GDNF reseptörleri ve müteakip RET aktivasyonu için ligandlar olarak tanımlanmıştır. Hirschsprung hastalığı hastalarda hem GDNF hem de nörturin mutasyonları da tanımlanmıştır.
Hirschsprung hastalığı yer alan ikinci ana gen, bir G-protein-bağlı reseptörü kodlayan endotelin reseptörü B'dir (EDNRB). EDNRB ve ligandı endotelin 3 (EDN3) tarafından kodlanan proteinlerin her ikisi de nöral krest hücrelerinin gelişiminde yer alır. Trizomi 21 (Down sendromu) ve Hirschsprung hastalığı arasındaki güçlü ilişkinin altında yatan mekanizmalar belirlenmemiştir. Spesifik RET varyantları ve kromozom 21 üzerindeki Down sendromu hücre adezyon modeli gen bölgesindeki varyantlar dahil olmak üzere birçok mekanizmanın bu birlikteliğe dahil olması muhtemeldir.
Diğer genlerdeki mutasyonlar hastaların küçük bir kısmında tanımlanmıştır. Bu genler arasında EDN3, endotelin dönüştürücü enzim ( ECE1 ), Sry ile ilişkili transkripsiyon faktörü SOX10'u ( SOX10 ) kodlayan gen ve eşleştirilmiş benzeri homeobox 2b ( PHOX2B ) geni bulunmaktadır. Genom çapında bir ilişkilendirme çalışması ayrıca , enterik gangliyon öncüllerinin düzenleyicisi olan neuregulin 1 ( NRG1 ) ile bir ilişki tanımlamıştır.
İlişkili sendromlar;
- Down sendromuyla ilişkilidir. Down sendromu, Hirschsprung hastalığı bireylerin % 2-16'sında mevcuttur.
- Bardet-Biedl sendromu.
- Cartilage-hair hypoplasia: Bu, kısa boy, dirsekte artan taşıma açısına sahip kısa uzuvlar, artmış lomber lordoz, bağ gevşekliği, skolyoz ve immün yetmezlik ile karakterize nadir bir sendromdur.
- Konjenital santral hipoventilasyon sendromu (CCHS): CCHS ve Hirschsprung hastalığı ilişkisi Haddad sendromu olarak bilinir.
- Ailesel disotonomi: Aaynı zamanda kalıtsal duyusal ve otonomik nöropati tip 3 veya Riley-Day sendromu olarak da bilinir.
- Primer hiperparatiroidizm ile birlikte veya tek başına medüller tiroid kanseri ve feokromositoma ile karakterize multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN2): Tip 2A, Hirschsprung hastalığı ile ilişkilidir.
- Mowat-Wilson sendromu: Mowat-Wilson sendromlu bireylerin yaklaşık yüzde 50'sinde HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI vardır; diğer özellikler ayırt edici yüz özellikleri, orta ila şiddetli zihinsel engellilik, genitoüriner anomaliler ve kalp kusurlarıdır.
- Smith-Lemli-Opitz sendromu
- Waardenburg sendromu: Bu, otozomal dominant kalıtsal bir pigment bozukluğudur; Waardenburg sendromu tip 4'ün yaklaşık yüzde 100'ünde HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI vardır.
Klinik Özellikler
Aganglionoz tipleri: Hastaların yaklaşık %80'inde Hirschsprung hastalığı, rektosigmoid kolonu etkiler (kısa segment hastalığı olarak bilinir). Hastaların %15-20'sinde aganglionoz, sigmoid kolonun proksimaline uzanır (uzun segment hastalığı olarak bilinir). Yaklaşık %5'inde tüm kolon etkilenir (total kolonik aganglionoz [TCA] olarak bilinir) ve nadir vakalarda ince bağırsak da tutulabilir. Kısa segment hastalığı ile karşılaştırıldığında, uzun segmentli hastalarda sonuçlar genellikle daha kötüdür.
Klinik Belirtiler
Yenidoğan: Hirschsprung hastalığı hastaların çoğuna yenidoğan döneminde teşhis konur. Hastalar distal intestinal obstrüksiyon semptomları ile başvururlar: safralı kusma, abdominaldistansiyon ve mekonyum veya dışkıyı çıkaramama.
Tanı ilk kakanın (mekonyumun) çıkışında gecikme ile konur. Miadında doğan normal yenidoğanların %100'ü ilk 48 saatte mekonyum çıkarır. Buna karşılık, Hirschsprung hastalığı bebeklerin %45-90'ı yaşamın ilk 48 saati içinde mekonyum çıkaramaz. Parmakla rektal muayeneden sonra (fışkırtma işareti veya patlama işareti) gaz ve sıvı dışkının patlayıcı bir şekilde dışarı atılması olabilir, bu da tıkanıklığı geçici olarak giderebilir. Hirschsprung hastalığı bazı bebeklerde, tipik klinik özellikler (zayıf beslenme, karın şişkinliği ve kabızlık) ilk olarak anne sütünden formül mamaya geçildiğinde belirginleşir.
Etkilenen bebekler ayrıca ateş, kusma, ishal ve karın şişliği ile sepsis benzeri bir tablonun olduğu, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir hastalık olan enterokolit ile başvurabilirler. Enterokolitli hastalar oral alımın durdurulmasını, intravenöz sıvı resüsitasyonunu, anaerobik bakterileri kapsayan intravenöz antibiyotik tedavisini, rektal irrigasyonları ve nadir durumlarda acil kolostomiyi gerektirir. Hirschsprung hastalığı nadir bir komplikasyonu, ağırlıklı olarak sigmoid veya daha az sıklıkla transvers kolon ve çekumu etkileyen volvulus'tur. Hatta daha az yaygın olarak, Hirschsprung hastalığı apendiks perforasyonu ile ortaya çıkabilir.
Etkilenen bebekler ayrıca ateş, kusma, ishal ve karın şişliği ile sepsis benzeri bir tablonun olduğu, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir hastalık olan enterokolit ile başvurabilirler. Enterokolitli hastalar oral alımın durdurulmasını, intravenöz sıvı resüsitasyonunu, anaerobik bakterileri kapsayan intravenöz antibiyotik tedavisini, rektal irrigasyonları ve nadir durumlarda acil kolostomiyi gerektirir. Hirschsprung hastalığı nadir bir komplikasyonu, ağırlıklı olarak sigmoid veya daha az sıklıkla transvers kolon ve çekumu etkileyen volvulus'tur. Hatta daha az yaygın olarak, Hirschsprung hastalığı apendiks perforasyonu ile ortaya çıkabilir.
- Doğum sonrası – Hastalığı daha az şiddetli olan hastalara (genellikle kısa segmentli hastalığı olduğu için) bebeklik veya çocukluk döneminin sonlarına kadar teşhis konulamayabilir; olguların %10'unda Hirschsprung hastalığı tanısı üç yaşından sonra konur. Bu tür hastalarda tipik olarak kronik kabızlık ve gelişememe öyküsü vardır.
- Nadir olmakla birlikte, Hirschsprung hastalığı yetişkinlikte teşhis edilebilir. Hastalar abdominal distansiyon semptomları ve fekal inkontinans olmaksızın uzun bir refrakter konstipasyon öyküsü ile başvururlar. Bu hastaların bazılarında "ultra kısa segment Hirschsprung hastalığı" olabilir.
Genitoüriner anomaliler; Hidronefroz ve renal hipoplazi dahil böbrek ve idrar yollarının konjenital anomalileri özellikle yaygındır.
Görme ve işitme bozukluğu; Hirschsprung hastalığı bireylerin yaklaşık yüzde 40'ında oftalmolojik anormallikler bulundu. Hirschsprung hastalığı bireylerin yaklaşık yüzde 5'inde işitme bozukluğu bulundu, bu genel popülasyondaki oranın yaklaşık üç katıdır.
Konjenital kalp hastalığı; Konjenital kalp hastalığı, sendromik Hirschsprung hastalığı (genellikle Down sendromu) olan bireylerin yaklaşık yüzde 50'sinde bulunur, ancak ilişkili bir sendromu olmayan hastalarda alışılmadık bir durumdur.
Anorektal malformasyonlar; Hirschsprung hastalığı, anorektal malformasyonlarla bağlantılı olarak da ortaya çıkabilir; Standart tedaviye yanıt vermeyen kabızlık geliştiren anorektal malformasyonlu hastalarda ve Hirschsprung hastalığı düşündüren diğer semptomları olanlarda Hirschsprung hastalığı olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Tanı ve Teşhis
Yenidoğanlarda şüpheli Hirschsprung hastalığı
- Yüksek şüphe duyulan olgular–6 aylıktan küçük bebeklerde aşağıdaki özellikler Hirschsprung hastalığı için yüksek şüpheyi düşündürür:
- Safralı kusma, abdominal distansiyon ve dışkılamada başarısızlık gibi bağırsak tıkanıklığı semptomları
- Doğumdan sonraki 48 saat içinde mekonyum çıkarılmaması
- Kabızlık ve aşağıdakilerden herhangi biri:
- Trizomi 21 (Down sendromu) veya Hirschsprung hastalığı ile ilişkili olduğu bilinen başka bir durum
- Hirschsprung hastalığı aile öyküsü
- Hirschsprung hastalığı düşündüren fizik muayene (karın şişkinliği, sıkı anal sfinkter, daralmış rektum veya dijital muayenede fışkırtma işareti)
Bu tür bebeklerde, genellikle kontrast lavman ve rektal Biyopsisinden oluşan acil bir tam değerlendirme yapılmalıdır.
- Orta derecede şüphe duyulan olgular-Mekonyum çıkışında, orta derecede gecikme (>48 saat ila <72 saat) olan ancak başka semptomları olmayan (karın şişkinliği, kusma veya beslenme sorunu olmayan) yenidoğanlarda Hirschsprung hastalığı için orta düzeyde şüphe olarak düşünülür.
Bu bebekler dikkatli bir fizik muayeneye tabi tutulmalı ve anorektal malformasyonlar dahil olmak üzere mekonyumun gecikmesine neden olan diğer nedenler araştırılmalıdır. Ayrıca, kabızlık veya karında şişlik bulguları gelişecek olursa, Hirschsprung hastalığı açısından yakından izlenmeli ve derhal değerlendirilmelidirler.
Enterokolit atakları- Ateş, kusma, abdominal distansiyon ve patlayıcı tarzda diyare olan bebeklerde hirschsprung hastalığı açısından şüphelenilmeli ve acil olarak değerlendirilmelidir.
Bu tür hastaların tümü, parmakla (dijital) veya küçük çaplı bir anal dilatörle yapılan rektal muayeneden geçmelidir; bu muayene sırasında patlayıcı gaz ve sıvı dışkı salınımı hircsprung ile ilişkili enterokolit atağı tanısını destekler. Değerlendirme karın grafisini de içermelidir. Hirschsprung ile ilişkili enterokolit olasılığı, hava-sıvı seviyeleri ve genişlemiş bağırsak dahil ileus belirtileri ile desteklenir. Sonraki septisemi ve/veya bağırsak perforasyonu ile bakteriyel translokasyon riski nedeniyle, hirschsprung ile ilişkili enterokolit'den şüpheleniliyorsa kontrast lavman yapılmamalıdır.
Kronik kabızlık-Kronik refrakter kabızlığı olan daha büyük bebekler ve küçük çocuklar için (üç aydan üç yıla kadar), Hirschsprung hastalığı şüphesinin düzeyi öykü ve fizik muayene tarafından yönlendirilir:
- Gelişme geriliği ve fizik muayenede Hirschsprung hastalığı düşündüren diğer belirtiler (abdominal distansiyon, dışkı olmadan daralmış rektum, sıkı anal sfinkter veya muayenede fışkırtma işareti) olanlar. Bu çocuklar Hirschsprung hastalığı için değerlendirilmelidir, ancak tanısal testlerin zamanlaması ve sırası isteğe bağlıdır. Bu grupta anorektal manometri eğer varsa mükemmel bir tarama testidir. Normal bir anorektal inhibe edici refleks, Hirschsprung hastalığı dışlar.
- Hirschsprung hastalığı düşündüren semptom veya bulgusu olmayanlar için, Hirschsprung hastalığı I için daha az şüphe seviyesi garanti edilir. Bu tür hastalar için düz bir radyografi ile değerlendirmek ve sonuçlara göre ileri testler yapmak mantıklıdır.
Hirschsprung hastalığı tanısı koymada Rektal biyopsi tanı için altın standarttır. Rektal biyopsiye geçmeden önce, tipik olarak olası tanıyı desteklemek için invazif olmayan testler, kontrastlı lavman veya anorektal manometri yapılabilir.
Biz muayenehanemizde ilk teşhis prosedürü olarak genellikle kontrast lavman uyguluyoruz. Baryumlu lavmanda net bir geçiş zonu (bölgesi) görülürse, çalışma neredeyse Hirschsprung hastalığı için kesindir. Bir geçiş bölgesi görülmezse, Hirschsprung hastalığı tamamen dışlanamaz. Baryumlu lavman HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI'nin tipik özelliklerini gösterse bile tanıyı her zaman rektal biyopsi ile doğrularız.
Kontrast lavman — Hirschsprung hastalığı şüphesi olan bebeklerde, kontrast lavman tanıyı destekleyebilir. Ancak bu test, özellikle yenidoğanlarda veya hastalık için yüksek klinik şüphesi olan diğer olgularda tanıyı dışlamak için yeterli değildir. Uzun segmentli veya total kolonik Hirschsprung hastalığı vakalarında rektum ve kolon nispeten normal görünebilir. Normal kalibreli/daralmış rektumdan (aganglionik segment) aganglionik bölgenin yukarısındaki genişlemiş kolona geçişi temsil eden bir "geçiş bölgesinin" varlığı, neredeyse HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI için kesin bir bulgudur.
Anorektal manometri - Anorektal manometri bazen tanıda çok faydalı bir yardımcıdır ve özellikle ultra kısa segment Hirschsprung hastalığı olan hastalarda faydalıdır. Bir balon yardımıyla rektal distansiyon sağlanır ve anal sfinkterin gevşememesi Hirschsprung Hastalığını düşündürür.
Rektal biyopsi - Normalde mevcut olan 1 ila 2 cm'lik fizyolojik hipoganglionoz veya aganglionoz bölgesinden kaçınmak için dentat çizgi seviyesinin 2 cm yukarısından biyopsi alınmalıdır. Doku örneğinin yeterli olması şartıyla rektal biyopside ganglion hücrelerinin olmaması durumunda Hirschsprung Hastalığı tanısı konur.
Karın röntgeni - Düz bir radyografi yapılırsa, distal bağırsak tıkanıklığı belirtileri, yani rektumda havanın azalması veya olmaması ve aganglionik bölgenin proksimalinde genişlemiş bağırsak ansları gibi Hirschsprung Hastalığı olasılığını düşündürür.
Ayırıcı Tanı
Yeni doğmuş bir bebekte bağırsak tıkanıklığı ile ortaya çıkabilecek diğer bozukluklar şunları içerir:
- Bağırsak stenozu veya atrezisi, duplikasyon kistleri veya malrotasyon dahil olmak üzere gastrointestinal malformasyonlar.
- Kistik fibrozise bağlı mekonyum ileusu.
- Çoklu endokrin neoplazi tip 2 (MEN2). Tip 2A, Hirschsprung hastalığı ile ilişkiliyken, tip 2B, ganglionöromatozis, iskelet deformasyonları ve Marfanoid habitus ile ilişkili olabilir.
- Bağırsak nöronal displazisi dahil olmak üzere kronik bağırsak psödo-tıkanmasına neden olan bozukluklar.
- Mekonyum tıkaç sendromu, yenidoğanda 1:500'e kadar görülen ve kolonik dismotilite veya anormal mekonyum kıvamından kaynaklanan ve yenidoğanda kabızlığa yol açan bir durum.
- Tipik olarak diyabetik annelerin bebeklerinde ortaya çıkan ve dışkı geçişinde gecikmeye yol açan geçici sol kolon dismotilitesine bağlı gibi görünen küçük sol kolon sendromu.
Daha büyük bebeklerde ve çocuklarda ayırıcı tanıda esas konu fonksiyonel konstipasyondur. Diğer olasılıklar arasında anorektal anomaliler, iç anal sfinkter akalazyası, hipotiroidizm ve kronik bağırsak psödo-obstrüksiyonu yer alır.
Tedavi
Tedavinin temel dayanağı cerrahidir. Hedefler, rektum ve kolonun etkilenen segmentini çıkartmak, normal ganglionik bağırsağı anüse yakın distal rektuma anastomoz etmek ve internal anal sfinkter fonksiyonunu korumaktır. Birçok cerrahi teknik geliştirilmiştir.
- Geleneksel operasyon, iki veya üç aşamalı bir cerrahi işlem idi.
- Başlangıçta kolostomi (genişlemiş bağırsağın normale dönmesi için) uygulanır.
- Daha sonra gangliyon olmayan kısım çıkarılarak gangliyon olan bağırsak anüse dikilir.
- Son aşamada kolostomi kapatılır.
Bununla birlikte, çoğu merkez artık prosedürü tek aşamada gerçekleştirmektedir. Endorektal pull-through ism verilen bu teknite kolostomi açılmasına gerek yoktur. Tamamen transanal, endorektal ve laparoskopik yardımlı pull-through ile yapılan operasyonlarda hastanede kalış süresi daha kısa ve tek aşamada hastalık tedavi edilmiş olmaktadır.
Ultra Kısa Segment Hirschsprung Hastalığı
"Ultra kısa segmentli Hirschsprung hastalığı" terimi, internal anal sfinkterin 2 ila 4 cm yukarısına uzanan çok kısa bir agangliyonik segment ile karakterize edilen bir formdur.
Klinik tablo, klasik kısa segment Hirschsprung Hastalığına benzer, ancak kabızlık derecesi daha az şiddetli olabilir ve büyüme geriliği ve enterokolit komplikasyonları daha az görülür.
Ultra kısa segmentli Hirschsprung hastalığı tanısı iki biyopsi alınarak konur:
- Aganglionozu gösteren dentat çizginin hemen proksimalinden alınan bir biyopsi
- İnternal sfinkterin yaklaşık 4 cm yukarısından alınan ve normal ganglion hücrelerini gösteren bir biyopsi
Sonuç
Birçok hasta normal veya normale yakın bağırsak fonksiyonu elde etse de, Hirschsprung Hastalığı için cerrahiden sonra bağırsak fonksiyonu anormallikleri sık görülür. Bağırsak işlevi normal olmadığında bile genel yaşam kalitesi genellikle iyidir. En yaygın uzun vadeli komplikasyonlar kabızlık, fekal inkontinans ve enterokolittir.
Kabızlık — Kabızlık veya kusma, şişkinlik, borborigmi, abdominal distansiyon ve şiddetli kabızlığı içeren kalıcı obstrüktif semptomlar, Hirschsprung Hastalığı için cerrahi onarımdan sonra hastaların % 10-30'unda görülür.
İnternal anal sfinkter tonusunda artıştan şüpheleniliyorsa, botulinum toksin enjeksiyonu denenmesi yararlı olabilir.
Enterokolit — Cerrahi onarıma rağmen, Hirschsprung ile ilişkili enterokolit (HAEC), % 45'e varan yüksek postoperatif insidans oranlarıyla, postoperatif morbidite ve ara sıra mortalitenin ana nedenidir. Genellikle cerrahi onarımdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkar ve nadiren postoperatif beş yıldan fazla ortaya çıkar.
Anastomoz darlığı olan hastalarda HAEC riskinin artmış gibi görünmesi, etiyolojide intestinal stazın rolü olabileceğini düşündürmektedir.
İnkontinans — İshal ve inkontinans, postoperatif erken dönemde sık görülür, ancak zamanla düzelir. Çoğu hastada, postoperatif ilk altı ayda dışkı sıklığında hızlı bir azalma olur ve sonraki birkaç yıl içinde daha yavaş bir düşüş olur.
Ürolojik ve cinsel sonuçlar — Ürolojik ve cinsel komplikasyonlar, özellikle idrar kaçırma ve erektil disfonksiyon, Hirschsprung Hastalığı cerrahisinden sonra bildirilmiştir. Bununla birlikte, üriner ve cinsel disfonksiyonun diğer pelvik cerrahi türlerinden sonra meydana geldiği bilindiğinden ve bu problemler ancak yıllar sonra fark edilebildiğinden dikkatli olunmalıdır.
