Vezikoüreteral Reflü Tedavisi

Vezikoüreteral reflü, idrarın böbreklere doğru geriye kaçtığı bir durumdur. Tedavisi, hastalığın şiddetine, semptomlara bağlı olarak değişmektedir. Tedavi edilmediği zaman böbrek yetmezliğine kadar gidebilen birçok sorun ortaya çıkabilir. VUR tedavisindeki hedefler;

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının (İYE) önlenmesi
• Kötüleşen böbrek hasarının önlenmesi (örneğin, böbrek skarlaşması)
• Tedavi ve takipte ortaya çıkabilecek kötü durumların en aza indirilmesi
• Mesane ve bağırsak disfonksiyonu olan çocukların tanımlanması ve tedavisi olarak sıralanabilir.

Vezikoüreteral Reflü Belirtileri

Vezikoüreteral reflü bazı belirtiler gösterebilir. İdrar yollarında enfeksiyon görülmesi; idrar yaparken yanma, sık sık idrara çıkma, idrarda kan veya bulanıklık gibi anlaşılabilir. İdrar kaçırma da bir belirti olarak görülebilir. Bazı kişilerde karın veya sırt ağrısı meydana gelebilir. Özellikle sık tekrarlayan ateş, VUR belirtisi olabilir.

Vezikoreteral Reflü Tedavisinde Kullanılan Yöntemler Nelerdir?

Vezikoüreteral reflü tedavisinde kullanılan yöntemler; tedavi vermeksizin takip ederek VUR’un seyrini gözlemlemek, koruyucu antibiyotik vererek gözlemlemek ve cerrahi olarak müdahale etmektir.

Gözlem: Hasta gözetim altındadır, araya giren idrar yolu enfeksiyonları hızlıca tedavi edilir. Aileler İYE veya açıklanamayan ateş konusunda uyarılır ve bunların varlığında hızlıca tedavi almaları önerilir. Düşük dereceli reflüsü olan (evre I ve II), tuvalet eğitimi almış ve İYE belirtilerinin ne olduğunu bilen hastalar dikkatli gözlem ile takip edilebilir. Yüksek dereceli reflü (evre III ila V) olan hastalar ve ayrıca tuvalet eğitimi olmayan veya bir enfeksiyon varlığında şikayetlerini iletemeyen çocuklar koruyucu antibiyotik proflaksisi ile takip edilmelidir.

Koruyucu Antibiyotik Profilaksisi: Bir antibiyotik ajanın günlük profilaktik uygulamasıdır. Sürekli antibiyotik kullanımı ile steril kalan idrarın geri akışında böbreğe zarar vermeyeceği bununla birlikte çoğu hastada VUR’un kendiliğinden düzeldiği gözlenmiştir.

Cerrahi Müdahale: Cerrahi müdahale ile üreter ve mesane arasındaki VUR oluşumuna neden olan anatomik bozukluk düzeltilir.

Vezikoüreteral Reflü Nasıl Tedavi Edilir?

Vezikoüreteral reflü tedavisinde birçok yöntem kullanılabilir. İleri derecelerdeki hastalarda cerrahi yöntem uygulanabilir. Cerrahi müdahaleler; I ve II derece VUR için tercih edilmez çünkü bunlarda kendiliğinden iyileşme olasılığı yüksektir.

İki veya üç yaşından sonra da devam eden derece IV ve V reflüsü olan çocuklar bu operasyon için uygun olabilirler. Ameliyat bu yaşa kadar ertelenir, çünkü VUR ilk iki veya üç yaşında kendiliğinden düzelebilir ve bu yaş aralığından sonra düzelme olasılığı daha düşüktür. Derece III ila IV reflü olan çocuklar cerrahi müdahale ile tedavi edilir.

Cerrahi Müdahale Yöntemleri

Vezikoüreteral reflü tedavisinde cerrahi yöntemler uygulanarak tedavi gerçekleştirilebilir.

Açık cerrahi yöntemler: Üreterlerin açık cerrahi reimplantasyonu, VUR'un şiddetinden bağımsız olarak %95 ila 99'luk düzeltme oranlarıyla oldukça başarılı bir yöntemdir.

Mesane içinden yaklaşım: İntravezikal yaklaşımda, mesane açılır (intravezikal yaklaşım) ve üreter segmenti detrusor (mesane duvarı kası) boyunca tünel açılarak üreterler yeniden implante edilir, böylece flep valfi görevi görecek kadar uzun bir submukozal tünel oluşturulur.

Mesane dışından yaklaşım: Bu yaklaşımda reimplantasyon mesane açılmadan gerçekleştirilir ve Lich-Gregoir prosedürü olarak bilinir.

Ekstravezikal yaklaşım, hastanede kalış süresinin kısalması ile ilişkilendirilmiştir.

Tekniğe bakılmaksızın, hasta bir üriner kateter yoluyla operasyon sonrası mesane drenajına ve genellikle bir ila birkaç gün süren bir hastaneye yatışa ihtiyaç duyabilir.

Robotik yardımlı laparoskopik reimplantasyon: Robotik yardımlı laparoskopide ya ekstravezikal açık yaklaşım ya da daha az sıklıkla transvezikal yaklaşım kullanılır. Amerika Birleşik Devletlerinde çok merkezli bir çalışmada robotik yardımlı reimplantasyonu açık cerrahi ile yapılan reimplantasyon ile karşılaştırıldığında daha düşük başarı oranı ve daha yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir.

Endoskopik düzeltme: Bir sistoskop vasıtasıyla periüreteral hacim artırıcı bir madde enjekte edilir, bu da intravezikal üreterin açısını ve fiksasyonunu değiştirerek VUR'u düzeltir.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde İlaç Kullanımı ve Etkileri

VUR teşhisi konulan çocukların yer aldığı çalışmada, TMP-SMX (Bactrim) ile antibiyotik proflaksisi uygulanan grubundaki çocukların tekrarlayan ateşli veya semptomatik İYE geçirme olasılığı, plasebo grubundaki çocuklara göre daha düşük olduğu gözlenmiştir.

Kimlere profilaktik antibiyotik verilir:

• İYE öyküsü olan hastalar
• Takip etmede zorlanan, verilen tedaviye veya tavsiyelere uyum zorluğu yaşayan ailelerin, derecesi ne olursa olsun VUR ile tuvalet eğitimi almamış tüm hastalar
• VUR'un ciddiyetine bakılmaksızın mesane ve bağırsak disfonksiyonu olan tüm hastalar
• Yüksek dereceli reflüsü olan tüm hastalar (evre III ila IV)

Vezikoreteral Reflü Tedavisinde Kullanılan Yeni Teknolojik Yöntemler

Vezikoüreteral reflü tedavisinde kullanılan yeni teknolojik yöntemler endoskopik ve robotik cerrahi üzerindedir. Yıllardır uygulanan açık cerrahi yöntemlerin olumlu sonuçlar verdiği bilinse de komplikasyon riski yüksek olabilir. Bu nedenle minimal girişimler geliştirilmeye devam etmektedir. Bu yeni teknolojik gelişmeler, hafif vakalarda daha sık kullanılmaktadır. Endoskopik tedavinin açık cerrahiye alternatif bir yöntem olduğu belirtilir.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde Başarı Oranları

Vezikoüreteral reflü tedavisinde başarı şansları aşağıdaki gibidir.

• Derece I – % 69-90
• Derece II – % 76-90
• Derece III –% 64-79
• Derece IV –% 59-66
• Derece V – % 54-72

Bununla birlikte, endoskopik düzeltme sonrası bir ila iki yıl sonra, %5-25 arasında arasında bildirilen oranlarla bir gecikmeli başarısızlık (nüks) oranı vardır.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde Dikkat Edilmesi Gerekenler

Vezikoüreteral reflü tedavisinde düzenli doktor ziyareti, kontrolleri ihmal edilmemelidir. Verilen ilaçların düzenli kullanımı ve bu hastalık hakkında bilinçli olmak, iyileşme sürecinde etkili olacaktır.

Tuvalet eğitimi almış bağırsak/mesane bozukluğu olan çocukların belirlenmesi ve tedavi edilmesi önemlidir. Bu çocuklar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, piyelonefrit ve VUR'un kötüleşmesi açısından risk altındadır ve VUR’un kendiliğinden gerileme olasılığı düşüktür.

Herhangi bir derecede VUR olan sünnetsiz erkeklerin İYE riskinin arttığı yapılan bir çalışmada vurgulanmaktadır. Dolayısıyla VUR olan erkek çocuklarda İYE geçirdikten sonra sünnet bir seçenek olarak sunulmaktadır.